2014年，李文涵夫婦（化名）來到北京送快遞，后來經營起菜鳥驛站。8年來，他們通過掛靠方式為自己上社保。
多位從事網約車、外賣、快遞、自由撰稿、個體經營行業的靈活就業人員告訴21世紀經濟報道，相較職工養老保險而言，他們更期望參加職工醫保，主要原因在于如果不繳納醫保，會影響其即期的就醫體驗。
7月29日，全國總工會發布的數據顯示，2021年我國靈活就業人員已達到2億多人。但《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，靈活就業人員參加職工醫保的人數為4853萬人。這意味著大部分靈活就業人員選擇參加的是居民醫保，甚至不參保。
受制于勞動關系的不確定性，靈活就業人員只能以自愿形式參加職工醫保，但目前仍面臨戶籍壁壘、繳費壓力大、轉移接續困難等諸多掣肘。
中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇在接受21世紀經濟報道采訪時表示，無論是建立在勞動關系基礎上的職工基本保險（包括以靈活就業人員身份參加的職工保險）還是居民基本保險，都是以長期在某一地區穩定就業或穩定居住人員為典型參保人形象設計的。
婁宇表示，新業態從業人員大多是從農村和小城鎮轉移到一二線城市尋找工作機會的年輕人，地區流動性強且工作穩定性差，但是長時網約工的收入相對較高。拋開對老齡風險和疾病風險不合理的短視，對于長期繳費的生活類社會保險，他們更加關注參保繳費是否簡單易操作以及關系轉移接續是否便捷，同時能否獲得與收入水平相匹配的保險待遇，以便回到戶籍地退休養老時達到理想的生活水平。
在受訪專家看來，合理界定平臺企業理應承擔的責任，為靈活就業人員提供繳費上的幫扶，并提高醫保關系的便攜性，是下一步應當探索的舉措。
費率對靈活就業人員有所傾斜
7月14日召開的國常會強調，允許靈活就業人員在就業地參加職工基本養老、醫療保險，依托國家統一平臺參保登記，提升社保繳費、轉移接續、異地就醫等便利度。對高校畢業生、就業困難人員等從事靈活就業的，按規定給予社保補貼。但仍有地方靈活就業人員的參保條件與戶籍綁定，其中就包括外來常住人口占比達1/3以上的京滬。
8月15日，21世紀經濟報道致電北京市醫保局待遇保障處進行咨詢。工作人員表示，非北京市戶籍的靈活就業人員暫不能在北京參加基本醫療保險。這部分人群可以在戶籍地憑借靈活就業人員身份參加職工醫?；蛑苯訁⒓泳用襻t保，后通過辦理異地就醫備案，解決在北京的就醫報銷問題。即使在外地參保，醫保關系也無法轉入北京。
8月16日，上海市醫保局工作人員亦就該問題對記者答復表示，上海市的靈活就業職工養老保險與職工醫保屬于捆綁繳費，如果參保人及其配偶不具有上海本地戶籍，那么將不符合靈活就業人員參保條件。參保人配偶屬于上海本地戶籍或持有居住證達到120分，參保人才能夠在上海參加居民醫保。
和李文涵夫婦一樣，網約車司機韓明（化名）通過掛靠的方式突破這一障礙。他告訴21世紀經濟報道：“長期在外開車，醫保還是特別必要的。之前在老家參加過居民醫保，但是門診異地就醫還要去定點醫院拿藥，路上比較耽誤時間。不如就在北京找個掛靠公司，一個月多交幾十塊錢手續費，可以幫忙代繳五險?！?/p>
一位地方醫保系統官員指出，由于參保人與掛靠公司間不存在事實勞動關系，代繳社保的行為容易構成騙保，一旦公司卷款跑路，還會給參保人帶來社保斷繳、經濟損失等風險。
繳費壓力大是靈活就業參加職工醫保的另一難題，原本由用人單位和職工共同承擔的繳費責任全都落到靈活就業人員個人身上。
據河南省濮陽市醫保局7月27日發布的政策解讀，該市職工醫保費用由用人單位和職工個人共同繳納，其中由財政全額負擔工資的用人單位繳費費率為6.85%（含生育保險費率0.35%），其他用人單位繳費費率為7.5%（含生育保險費率1%），職工個人繳費費率為2%。靈活就業人員不繳納生育保險費，其參保及待遇享受有三種選擇。一是按照8.5%的費率參保繳費，享受個人賬戶和門診統籌、住院醫療待遇。二是按照6.5%的費率參保繳費，享受門診統籌和住院醫療待遇。三是按照4.9%的費率參保繳費，只享受住院醫療待遇。
在江蘇省南京市，自7月1日起，該市靈活就業人員參加職工醫保繳費由定額繳費調整為按費率繳費，并在單位職工醫保繳費率（8%+2%）基礎上降低1個百分點，繳費率為9%，同時繳納大病醫療救助費10元/月。
可以看出，盡管多地在參保費率上已對靈活就業人員有所傾斜，但其個人繳費費率遠高于在正規部門就業的在職員工。
費基方面，各地多使用上年度全省份全口徑城鎮就業人員月平均工資，作為核定靈活就業人員繳費基數上下限的指標。在有的地方，靈活就業人員可以在前述指標的60%—300%之間自主選擇繳費基數。
繳費基數一經確定，在一個繳費年度內就難以變更，而靈活就業人員的收入往往不穩定。
“要是沖著一個月元的收入去，一天跑上個12個小時也是常態；如果每天開上七八個小時就收車，一個月恐怕拿不到1萬元。但不管怎樣，社保的支出是省不掉的?！表n明說。
在上海從事家庭教培的李澄（化名）告訴記者，自己是上海本地戶籍，可以以靈活就業人員身份參與職工基本養老保險和醫保，每月兩份保險的支出約為1800元，大概占月平均收入的1/6，但具體繳費壓力要看每月“接單”的情況。
異地繳費年限難互認
醫保關系的轉移接續亦為一大痛點。盡管在就業地參加職工醫保已經逐步放開，但許多跨統籌區流動的靈活就業人員關心，在多個就業地繳納的保費能否于退休后帶回戶籍地。許多地方規定，在本統籌區繳費達到一定年限后才可享受職工醫保退休待遇。不滿足條件的靈活就業人員要么一次性補齊保費，要么退休后繼續繳費，否則只能轉入居民醫保。
8月16日，記者以靈活就業人員身份咨詢福建省福州市醫保中心。工作人員向記者介紹，當靈活就業人員達到退休年齡時，應將養老保險關系與醫保關系同時轉移到福州市，按照福州市關于職工醫保繳費年限相關規定履行相應手續后，享受醫保待遇。具體的年限規定為累計繳費年限達到25年以上，且在本統籌區實際繳費年限滿10年。
“也就是說，如果參保人是在外地繳納職工醫保費，即使繳滿25年，回到福州后還要補足10年的保費，才能在退休后享受職工醫保待遇，并且先前在福州市繳納的居民醫保年限無法直接折算為職工醫保年限?！痹摴ぷ魅藛T說。
李文涵算過一筆賬，要是夫妻倆在北京工作到退休年齡再返鄉，至少還要補繳近10萬元?！耙丛琰c回老家，要么到時轉居民醫保算了?！?/p>
婁宇分析稱，目前我國基本醫療保險制度以地市級統籌為主，正在向省級統籌邁進。一方面，基本醫療保險的待遇水平與統籌地區基金收支以及醫療資源分布情況密切相關，地區間差異較大。另一方面，基本醫療保險是繳費與待遇不完全對應的險種，參保人繳費的差距不大，待遇與疾病類型和各地區醫療資源狀況相關，再加上達到法定退休年齡和累計繳費年限之后可以免繳費參保，健康高危人群更希望移居到擁有優質醫療資源的地區，道德風險較高。因此異地繳費年限難以互認，這一情況在短期內恐怕很難有所改觀。
針對靈活就業人員參加職工醫保面臨的這些問題，婁宇建議，首先，應當將工作時間能夠達到全日制用工標準的平臺就業人員納入到職工醫保體系中；其次，在與參保密切關聯的繳費方法上，可以考慮由平臺在每一單的收入中預扣一定比例，定期匯總統計并自動代扣代繳；最后在轉移接續方面，應當允許不打算在就業地退休的靈活就業人員在戶籍地參加職工醫保，從而提高其累計繳費年限。另外，應進一步做好跨省異地就醫結算，為非異地參保人員就醫提供更優保障。
婁宇還建議，將社會保險參保與勞動關系“解綁”。靈活就業人員往往呈現出無雇主和收入不穩定的特征，應當將各種類型的勞動收入都納入到繳費基數中來，將達到一定標準的靈活就業人員作為職工社會保險的強制參保人，也就是將基于勞動者身份構建的社會保險體系轉變為基于收入標準構建。
但關于靈活就業人員具體收入的衡量并非易事。一位不愿具名的醫保研究學者表示，這有賴于銀行、稅收信息系統的進一步打通以及收入識別體系的完善。目前，更切實的做法是為靈活就業人員提供繳費上的幫扶，如將繳費基數由省級層面的社會平均工資逐步調整為地市、區縣乃至鄉鎮一級，這將更符合參保人的實際情況。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，一旦做實由平臺、個人、財政等多方共同承擔籌資的合理分擔機制，便可以探索依托平臺的靈活就業人員強制參加職工醫保。但前提在于《社會保險法》與被列入今年全國人大常委會立法計劃預備審議項目的《醫療保障法》能否對強制參保給出法律支持。此外，強制參保對于醫療救助制度也提出了更高要求，尤其對于因收入不穩定而出現繳費困難的靈活就業人員來說，要通過醫療救助制度對其繳費進行減免。
